かさけんこんにちは！かさけんです。
心リハについて勉強したいと思っていても、忙しくてなかなか勉強の時間がつくれない医療系学生さんや医療従事者へ向けて、この記事では心不全患者さんの心リハを実施する上で必要な知識や勉強ポイントについて、わかりやすく説明していきます。
はる勉強や仕事(バイト)ばかりじゃなくて、自分の時間も確保したいですよね！
この記事では効率的に勉強ができるように、という思いも込めて作成しました。
少しでもお役に立てたら嬉しいです。
前回の記事では「心臓リハビリテーションとは」という内容で、心不全についても簡単に説明しています。
大まかに心不全の内容や、心リハについて知りたい方は合わせてこの記事もご覧ください。
- 心臓リハビリテーションについて勉強したい医療系学生や医療従事者の方
- 心臓リハビリテーションに必要な心不全について知りたい
- 心臓リハビリテーションについて効率的に勉強するヒントや参考文献が知りたい
はじめまして！
ハートリハブログのかさけんとはるです。
ご訪問ありがとうございます。
このブログは「心リハをたくさんの人に知ってもらいたい！」を
目的に夫婦で協力して作成しています。
かさけん急性期総合病院で心リハをメインに理学療法士として働いている。
心リハを始めて7年、心リハ指導士の資格取得をして5年。
2020年に心不全療養指導士の資格を取得。
こよなく心臓を愛している。はるの夫。
記事の主な作成者。
はる看護師で混合病棟に6年在籍していた。かさけんの妻。
記事の編集やブログ運営をしている。
01｜心不全とは
心不全とは、血液を全身に送る心臓のポンプ機能が低下し、心臓からの血液が十分に送り出せなくなった状態のことを言います。
全身への血液量が不足することで体に水が溜まり、息切れやむくみなどのさまざまな症状が起こります。
この心不全に対して有効とされている心臓リハビリテーションがスムーズに実施できるよう必要な勉強ポイントを、以下の内容で順番にご説明していきます。
- 解剖生理学の勉強ポイントや参考文献
- 心不全の症状
- 心不全の原因(基礎疾患)
- 重症度分類
- 心不全の増悪因子
- 心不全の検査
まずは、解剖学の勉強ポイントや参考文献についてご説明していきます。
解剖学の勉強ポイント
心不全を理解するには、まず解剖学や生理学の知識が必要です。
基本的には学生時代に学んだ知識で十分ですが、心負荷や心拍出量、代償機構についてはしっかり学習をしていた方がより心不全について理解できます。
- 心負荷(前負荷・後負荷)について
- 心拍出量の規定因子
- 代償機構
それでは、勉強ポイント１つめの「心負荷」について説明していきます。
心負荷(前負荷・後負荷)について
まずは、心負荷について簡単に説明します。
前負荷は心臓が収縮する直前に心臓にかかる負荷のことです。
心臓に入ってくる血液量が多いほど前負荷が大きくなります。
後負荷は心臓から血液が出ていくときに心臓にかかる負荷のことです。
つまり末梢血管の抵抗に逆らって血液を送り出すために必要な圧力のことで、血管抵抗が大きいほど後負荷も大きくなります。
この、前負荷と後負荷の理解は心不全を理解する上で重要です。
次は勉強ポイント２つめの「心拍出量の規定因子」についてです。
心拍出量の規定因子
心臓は1分間に70回～90回拍動し、1回の収縮で約70mlの血液を全身に送り出します。
つまり心臓は1分間に約5Lの血液を24時間絶えず送り続ける非常に重要な臓器です。
心拍出量（L/分）＝心拍数（回/分）×1回心拍出量（L/回）
この重要な臓器の心臓が何かしらの影響で働きが悪くなり心拍出量が低下してしまうと、全身の臓器では血流不足に陥ってしまうので、身体中の様々な調整機構が働いて心拍出量を低下しないように働きかけます。
この働きを「代償」といいます。
つまり、心臓が何らかの病気を持っていてその働きが落ちてくると、代償機構が働いて心拍出量を維持しようとします。
次は、心負荷と心拍出量の規定因子の内容を踏まえた上で「代償機構」についてご説明します。
代償機構
具体的な代償機構として、以下3つが挙げられます。
- 神経性調節が働いて交感神経が興奮し心臓の収縮力を強める
- 液性調整が働いて腎臓で水分や塩分を尿中に排泄せずに体の中に保持することで血液の量を増やす
- 数を増やして（心拍数増加）全身の血液量を維持する
代償機構が働くと前負荷、後負荷が増大して心拍出量を維持しようとしますが、その代償機構が破綻してしまうと息切れやむくみなど様々な症状が出現します。この状態のことを心不全といいます。
体を動かすと心拍出量を増加させて全身の筋肉に酸素の豊富な血液を送る必要があります。
しかし、心拍出量が低下していて代償機構が働いている中で運動をすると心臓にさらにムチを打っていることになります。
心不全に運動療法は重要ですが、状態が落ち着いている時に有効性を発揮します。
状態が落ち着いていない時に運動をすると逆に心不全が悪化する場合もあるので、運動負荷量の調整とともに心不全の病態や症状を知ることは重要です。
かさけん僕が実際におこなってきた心リハの(解剖学・生理学に関して)勉強方法は、症例や実践をおこなっていく中で分からないことをその都度学習する方法でした。
ハートリハブログをうまく活用していただいて、ご自身にあった効率の良い勉強方法を見つけるヒントとなれば嬉しいです。
参考文献について
かさけん学生時代に使用していた解剖学・生理学の教科書でも十分学べると思いますが、僕が実際に活用している心臓リハビリテーションに役立つ文献をご紹介している記事もあるのでよかったら参考にしてみてください。
中古品に抵抗がなければ、メルカリなどのフリーマーケットで購入すると安く手に入りますよ！
はるかさけんの説明だけではなかなか理解するのは難しかったという方は、こちらの花子さんのブログでイラストを用いて分かりやすく「心負荷」と「代償機構」について説明されています。
イラストがある方が分かりやすい！という方におすすめです。
循環器苦手ナースである私は、花子さんのブログでさらに理解が深まりました！
良かったら参考にしてみてください。
次は心不全の症状についてです。
心不全の症状
心不全の症状は大きく分けて2つに分けられます。
- 心臓から血液が十分に送り出せない症状（低灌流症状）
- 心臓に血液が入らずに血液の渋滞をきたす症状（うっ血症状）
心不全の症状として息切れやむくみが生じますが、これはうっ血による症状です。
利尿剤などで循環血液量が減少し、前負荷が低下すると血液の渋滞がなくなるのでうっ血症状は軽減し、息切れやむくみは消失します。
うっ血による症状より出会う機会の少ない低心拍出による症状ですが、いつもより手足が冷たい、話していてもボーっとしているといった症状は低心拍出の症状かもしれないので注意が必要です。
では心不全の原因となる疾患はどのようなものがあるのでしょうか。
心不全の原因（基礎疾患）
心不全の原因となる疾患は数多くありますが、大きくまとめると以下の4つに分類できます。
- 心筋組織が直接的に障害される（心筋梗塞など）
- 長期に心筋に負担がかかり機能障害をきたす（弁膜症、高血圧性心疾患など）
- 全身の内分泌・代謝性疾患・炎症性疾患の一表現型（サルコイドーシス、アミロイドーシスなど）
- 不整脈による循環不全（頻脈性不整脈、徐脈性不整脈など）
入院した心不全患者の原因疾患として多い順にご紹介します。
この中でも特に虚血性心疾患の率が近年上昇しています。
- 虚血性心疾患
- 高血圧
- 弁膜症
それぞれ理解する必要がありますが、まずは一番心不全の原因に多い虚血性心疾患から順に勉強していくいいと思います。
急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版） P14.15
次は心不全の重症度分類についてご紹介します。
重症度分類
NYHA ニューヨーク心臓協会（New York Heart Association）が作成した身体活動による自覚症状の程度により心疾患の重症度を分類したものを、わかりやすく図式化したものです。
こちらの重症度分類を見てわかることは心疾患の重症度は心臓の機能で決まるのではなく、労作に伴う自覚症状によって重症度が決まっているということです。
つまり、いくら心臓の機能が悪くても自覚症状なく日常生活を送っている方は重症ではないということです。
心臓は全身の筋肉や内臓に血液を送る事が重要なので、足など全身の筋肉がしっかりとしていると自覚症状は出現しにくいので、心不全の患者さんに対する運動療法は重要である事が読み取れます。
かさけん僕はNYHA分類を心不全患者さんの全体像を把握するための指標として活用しています。
他にも心不全を分類する指標はたくさんありますが、心機能だけに囚われず患者さんの全体像が理解できるように、このNYHA分類から勉強することをおすすめします。
次は心不全の検査についてご説明していきます。
心不全の検査
心不全にかかわる検査はさまざまな種類のもがありますが、まずは知ってほしい検査を４つ挙げました。
- 血液検査
- 胸部X線画像検査
- 心電図
- 心エコー検査
まずは血液検査についてご説明します。
血液検査
血液検査の結果からわかることはたくさんありますが、まずは心不全の重要な検査項目のBNPについてご説明します。
BNPは、脳性ナトリウム利尿ペプチド（Brain natriuretic peptide）と訳されます。
心室へ前負荷や後負荷がかかると心筋からBNPが分泌されます。
つまりBNPは心室への負荷の程度を鋭敏に反映する生化学マーカーと言われています。
BNPの正常値は18.4pg/ml以下であり、200pg/ml以上であれば治療対象となる心不全の可能性が高いと言われています。
かさけん心不全で入院したり、外来で通院している患者さんは定期受診時に採血でBNPを測定している場合が多いと思うので、BNPがどの程度なのか確認することは重要です。
BNPは心不全の重症度を反映すると言われていますが、BNPが高値なのに症状がない患者さんもいます。
その患者さんのBNPの変化を追うことが一番大事だと思います。
次は胸部X線画像検査についてです。
胸部X線画像検査
心不全患者さんの胸部X線画像検査で重要なポイントは肺うっ血があるかどうかです。
うっ血による症状の1つに労作時の息切れがありますが、これは肺うっ血による症状です。
心不全患者の胸部X線画像の所見については急性・慢性心不全診療ガイドラインに詳しく記載されています。
かさけん他にも心拡大や肺疾患との鑑別に用いられますが、まずは肺うっ血についての所見がわかるように勉強してもらえたらいいと思います。
次は心電図検査についてです。
心電図検査
心電図の目的は心臓の動きを電気的な波形に現して記録してそれによって心臓の状態を把握することです。
心不全患者における心電図評価のポイントは、以下3つが挙げられます。
- 基礎心疾患（特に虚血性心疾患の有無）
- 頻脈性不整脈、徐脈性不整脈の有無
- 血行動態不良となる不整脈の有無
心不全患者で運動療法が禁忌となる場合の1つに、「血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈（心室細動、持続性心室頻発）」があります。
また不整脈が原因で心不全が増悪することも少なくないので、心疾患患者さんがどのような心電図なのか把握することが必要です。
さらに心臓リハビリテーションでは運動負荷をかけていきますが、運動負荷に伴い不整脈が増える増えないの確認をすることも重要です。
次は心エコー検査についてです。
心エコー検査
心エコーからわかることは、以下の3つが挙げられます。
- 心機能の評価（収縮能、拡張能）
- 血行動態の評価
- 原因疾患の診断と重症度
収縮能の指標として左室収縮率（Left Ventricular Ejection Fraction : LVEF）があります。
LVEF=（左室拡張末期容量-左室収縮末期容量）/左室拡張末期容量で求めることができます。
つまり左室がどれくらい収縮しているのかということ表した数値です。
LVEFは前負荷や後負荷の影響を強く受けるので、必ずしもLVEFが低いことが心機能が悪いといえないため、その他の指標などを総合的に見て心機能を評価する必要があります。
かさけんLVEFは一番分かりやすい心収縮能の指標なので、まずはLVEFを勉強することが大事です。
しかし、心エコーから分かる指標は数多くあるため、病態によって注目するポイントは異なります。
患者さんによって必要な指標は、その都度勉強してくださいね。
最後は心不全の増悪因子についての説明です。
心不全の増悪因子
Clinical characteristics and prognosis of hospitalized patients with congestive heart failure–a study in Fukuoka, Japan – PubMed (nih.gov)を改変し引用
繰り返しになりますが、心拍出量の低下を代償するために全身では様々な代償が働きます。
その代償が働いている間はいいですが、代償が破綻してしまうと心不全の症状が出現してきます。
心不全が増悪する原因としては、上の図からみてわかるように、実際に病気が進行して悪くなることよりも塩分や水分、内服の中断など生活習慣が原因で心不全が悪くなることのほうが多いということです。
かさけん心臓リハビリテーションは運動療法や疾病管理などを含む包括的な介入を指す言葉です。
つまり心不全の患者さんが悪くならないようにするためには、塩分、水分制限などの必要性、内服薬の必要性、患者さんにあった運動負荷量の指導を多職種で行うことが非常に重要です。
まとめ
最後までご覧いただきありがとうございました。
心臓リハビリテーションの中の対象疾患で一番患者さんが多い疾患が心不全と言われています。
心臓リハビリテーションを実施していくには、まず目の前の患者さんがなぜ心不全になってしまったのか、その患者さんの心臓には何が起こっているのかを知ることが必要です。
かさけん教科書のような心不全に関する知識ももちろん大事ですが、一番勉強になるのは医師のカルテを見ることだと思います。
どのような検査を行って、その結果を踏まえて必要な薬剤や追加の検査を行っているのかが理解できると、患者さんの病態を深く知ることに繋がると思います。
そして、分からない事は医師に質問して教えてもらうことが、参考書を読むより勉強になるかもしれません。
その最初の手がかりとしてこのブログが活用してもらえば嬉しいです。
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