【心不全とセルフケア】心不全患者のセルフケアの重要性と方法について

心不全患者における疾病管理の重要性

心臓リハビリテーションの構成要素は以前に紹介(心臓リハビリテーションとは？)しましたが、以下の4つから成り立ちます。

血液を全身に送る心臓のポンプ機能が低下し心臓から血液が十分に送り出せなくなった状態のことを心不全と言います。

心不全は全ての心疾患の終末像であり増悪と寛解を繰り返しながら再入院を繰り返し、徐々に身体機能や心機能が低下していくため、心不全の増悪を予防することは非常に重要です。

その増悪因子は下記のグラフからわかります。

心不全の増悪因子として塩分水分の不徹底や治療薬服用の不徹底、過労、身体的・精神的ストレスといった不十分なセルフケアが増悪原因全体の60%を占めると言われています。

つまり病気そのものが進行して心不全が悪くなっていくのではなく、自分の生活が原因で心不全が悪くなることが多いので生活指導、疾病指導を行うことは非常に重要です。

次は具体的に心不全患者のセルフケアについて説明します。

心不全患者のセルフケアについて

Self-care is what people do for themselves to establish and maintain health, prevent and deal with illness.

The Role of the Pharmacist in Self-Care and Self-Medication: 2. Definitions: Self-care (digicollection.org)

セルフケアとは、「健康を管理し病気を予防し病気の際に対処するために自分自身で行う行動」と定義されています。

「心不全患者のセルフケアとは」どのようなことかを考えてみると、心不全が増悪しないように日々自分の体を評価して増悪しないような生活を行い、増悪したときに適切な対処を行うことが心不全のセルフケアと言えます。

心不全のセルフケアモデルとして僕が分かりやすかったのは下に示すRiegelらが提唱している心不全患者におけるセルフケア理論です。

セルフケアは、以下の3つの要素で構成されています。

セルフケアの維持は、内服遵守・適切な運動・減塩などの身体的・精神的安定を維持するための健康行動を意味します。
症状の知覚は患者の症状の変化に対する気づきと解釈を、セルフケアの管理は症状が出現した際の対処を意味します。

つまり、「セルフケアの維持」「症状の知覚」「セルフケアの管理」の3つを全て実施することが心不全のセルフケアということです。

体重が増えると心不全が増悪している可能性もあるので「体重だけ測定しましょう」と指導しても、体重が増加する可能性がある内服服用、減塩の食事、適切な運動について指導を行わないと体重がどんどん増えて増悪することも考えられます。

また、生活指導を行うだけでなく、どのようなときに受診すればよいのか、わかりやすく指導することも重要です。

次にセルフケアの遵守率の報告をまとめました。

セルフケアの遵守率

内服の遵守	66～79％
減塩の遵守	23％
症状を記録する日記の使用率	56～67％
症状が心不全に起因すると 評価できる患者の割合	4～37％

上記の内容からわかるように心不全患者のセルフケアの遵守率は非常に低いことが分かります。

心臓リハビリテーションとして生活指導を行い、その場では理解している発言を得られることは多いですが、実際に指導した内容を守れているかどうかを確認することが一番重要となります。

退院後に入院中に指導したことが守れているのかどうか、外来の定期受診時や介護保険でのデイサービス利用時、訪問看護師、ヘルパーなどが一丸となってセルフケアの確認をする必要があります。

なぜセルフケアが困難になるのかまとめると、以下のことが原因でセルフケアが困難になると言われています。

高齢心不全患者のステートメントには心不全の患者さんは高齢、併存疾患が多い、認知症を有する割合が高いと記載されています。そのため日々の生活管理を行えない場合も多いのが実際です。

次に疾病管理の方法について説明します。

心不全患者における疾病管理の方法

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインには多くの疾病管理の項目が記載されていますが、今回は僕が普段から意識して指導している4つの内容について説明させていただきます。

まずは、体重制限について説明します。

体重測定

心不全の主な症状には体液貯留に伴う体重の増加が挙げられます。
そのため毎日の体重測定は体液貯留の指標として有用です。

測定方法について、僕が心不全患者へ指導する際にまとめた4つについてご紹介します。

一般的に1週間で2kgの体重増加は体液貯留が起きている可能性があります。
毎日の記録をノートに記載して確認することが重要であることを指導する必要があります。

次は塩分制限について説明します。

塩分制限

急性・慢性心不全診療ガイドラインには心不全患者の1日摂取塩分量は6g以下とするべきと記載されています。

塩分の多い食事を摂取すると血中の塩分濃度が上昇します。
すると血中の塩分濃度を薄めるために無意識のうちに水分を多く摂取していたり、体内から水分が出ていかないような働きが生じます。

例えば塩分1gを多く摂取すると水分約125ml分の水分を体内に留めておく必要があります。
塩分のもとである電解質のナトリウムは最低限必要ですが、塩分の過剰摂取は体内に水分が貯留して心負荷が増大するため塩分の過剰摂取は避けるべきです。

しかし、2019年度国民健康栄養調査によると日本人の1日の食塩摂取量は平均10.1gだと言われていって塩分制限は簡単ではないことが分かります。

具体的な指導方法について以下にまとめました。

もちろん減塩の必要性、重要性を指導することは必要ですが、調理の工夫を伝えることがさらに重要だと思います。。

次は内服管理について説明します。

内服管理

心不全患者における内服の非遵守の理由として内服の必要性に対する理解の不足が一番の原因と言われています。

症状が良くなったからと言って内服を自己中断する患者も少なくありません。

血圧や心拍数を低下させる薬や尿量を増やす薬を使用して心不全の状態は落ち着いていることを理解してもらうことが重要です。

また、内服処方の時間も大きな問題となっています。
内服薬は朝に処方される場合が多いですが、朝食後に利尿薬を内服すると通勤や仕事に直接的に影響をもたらす場合もあります。

さらに用事の前に利尿薬を服薬すると用事の効率が低下することや、集団での行動の場合に周りの方に迷惑をかけるといった理由で自己中断をした症例も経験があります。

内服の重要性、生活スタイルに合わせた服用時間の調整などが必要です。

次は適度な運動について説明します。

適度な運動

運動療法は心臓リハビリテーションの中心的な役割を担っています。
ただ、どんな運動でも良いのかというとそれは違います。その人に合った適切な運動療法を行うことが大事です。

心臓リハビリテーションとは？(運動療法)の記事でも説明しましたが、「ある程度しんどいことをしたほうが運動の効果があると思う」や「きつい運動はやった感じがする」といった自分流の運動をすると心臓に負担をかけてしまう可能性があります。

この上記グラフを見てわかるように、運動強度が高くなれば運動の効果も高くなりますが、一方で障害発生率も上昇します。

その人が持つ心臓の能力以上の運動をすると、血圧や心拍数の増加・不整脈の出現など症状が増悪することもあるため適度な運動は必要不可欠です。

看護のポイントとして、具体的に運動についてどのように関わればいいのかQ＆A形式でまとめてみました。
質問者は看護師のはるで、回答者は心リハ指導士のかさけんです。

病棟で心不全の患者さんにはどのような運動を促せばいいですか？

まずは臥床時間を減らすことが大事です。
そして息切れなどの自覚症状や末梢冷感の出現などが起こるような運動は過度になります。
前述の症状の出現がない程度の運動を促してください。例えば、病棟内歩行やスクワットなど。

運動時の注意点や退院後でも継続できるおすすめの運動内容を教えてください。

運動時の注意点は、普段と同じ運動量で息切れや動悸、眩暈、ふらつきなどの症状の出現ないかについて確認してほしいです。
これらの症状があれば、運動量を減らしたり休息を取り入れるようにしてもらい、数日は心不全症状がないか様子をみるように指導してください。

おすすめの運動内容は、その人の年齢や運動耐容能にもよりますが、週に3回30分のウォーキングやスクワットやかかと挙げです。

まとめ

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインの患者教育と疾病管理の章では疾病管理の必要性、重要性について詳しく記載されています。

また先ほど紹介した体重、塩分、服薬、適度な運動以外にも指導する内容は多いです。是非参照してください。

最後に日本心不全学会が発行している心不全患者さんのための手帳である「心不全手帳」を紹介したいと思います。

心不全手帳の紹介

日本心不全学会が発行している心不全手帳は日本心不全学会のホームページから無料でダウンロードできます。

この手帳は前半に心不全の病気の説明や治療の必要性、日常生活で守ってほしい内容についてまとめられています。
後半部分では医療連携のためのノート、日々の体重、血圧、脈拍、自覚症状が記録できるように記録できるようになっています。

もちろん心不全の内容について指導することは重要ですが、僕が一番わかりやすかったのは心不全のサインの観察の項目です。
どのような症状が出現すれば心不全の症状なのか、危険な状態をレッドカード、心不全増悪の可能性がある場合をイエローカードとしてまとめられています。

また、どのような症状が出現したときに受診したほうが良いのか具体的な目安を伝えることは重要です。
レッドカードのときにはすぐに受診するように、イエローカードの症状が出現したときには生活を見直して改善がなければ受診するよう指導します。

心不全手帳を用いた指導ポイントについて簡単にまとめました。

まとめ

最後までご覧いただきありがとうございました。

心不全患者に対する自己管理、疾病指導の必要性、方法についてまとめました。